PRINCIPAL PROBLEMA DE SALUD:

NOMBRE:

¿DURANTE CUÁNTO TIEMPO LO HA PADECIDO?

TRATAMIENTO RECIBIDO

¿QUÉ LO OCASIONÓ?

OTRAS AFECCIONES MÉDICAS

LESIONES EN LA CABEZA: (DESCRIBA EL INCIDENTE E INDIQUE LA FECHA)

PROCESO DE PARTO

CAÍDAS AL APRENDER A ANDAR

CAÍDAS DESDE EL CAMBIADOR O LA CAMA

GOLPEARSE LA CABEZA CON UNA MESA DE CENTRO O EL SUELO

ACCIDENTES EN LA INFANCIA

LESIONES DEPORTIVAS

ACCIDENTES DE AUTOMÓVIL

ACCIDENTES INDUSTRIALES

MALTRATO FÍSICO

INDIQUE OTRAS CAÍDAS: (CABALLO, MOTO DE NIEVE, RESBALAR SOBRE HIELO, ETC.)

¿QUÉ HACE DE FORMA PERIÓDICA PARA MEJORAR SU SALUD?

EJERCICIO

VITAMINAS

DESINTOXICACIÓN

CORPORAL

OTROS

POSTURA PARA DORMIR:

ESTÓMAGO

COSTADO

ESPALDA

POSTURA PARA SENTARSE:

ENCORVADO

PIERNAS CRUZADAS

ERGUIDO

DIETA

GRUPO SANGUÍNEO:

¿QUÉ CANTIDAD COME O BEBE DE LOS SIGUIENTES ALIMENTOS AL DÍA?

FRUTA

VERDURA

CARNE ROJA

FIBRA

GRASA

LECHE

CAFÉ

TÉ (NORMAL)

TÉ (DE HIERBAS)

AZÚCAR

SAL

HARINA BLANCA

ALCOHOL (BEBIDAS AL DÍA)

CIGARRILLOS (PAQUETES AL DÍA)

REFRESCOS/REFRESCOS DIETÉTICOS

AGUA (TIPO Y CANTIDAD)

DESCRIBA UN MENÚ DIARIO TÍPICO:

DESAYUNO

COMIDA

CENA

SNACKS

En Cook Chiropractic Center tenemos un programa de salud óptima y para perder peso extremadamente eficaz. ¿Le interesa conocer nuestro programa?

SI

NO

QUIZAS

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Firme electrónicamente a continuación.

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Información del paciente