Responsable de la cuenta en última instancia
Forma de pago:
Por la presente autorizo la cesión de mis derechos de seguro y las prestaciones de Iniciales directamente al proveedor de los servicios prestados. Entiendo perfectamente que soy el único responsable de cualquier saldo no pagado por mi aseguradora (si se ofrece en esta oficina).
Firme electrónicamente a continuación.
Ha firmado este documento electrónicamente. Por la presente, confirma que acepta firmar este documento de forma electrónica.
