INFORMACIÓN DEL SEGURO

Seguro primario


Seguro secundario


INFORMACIÓN DE LA CUENTA

Responsable de la cuenta en última instancia

Forma de pago:

Si se ha seleccionado tarjeta de crédito:

Por la presente autorizo la cesión de mis derechos de seguro y las prestaciones de Iniciales directamente al proveedor de los servicios prestados. Entiendo perfectamente que soy el único responsable de cualquier saldo no pagado por mi aseguradora (si se ofrece en esta oficina).


EN CASO DE EMERGENCIA

E-Signature

Firme electrónicamente a continuación.

Su navegador no admite la firma