Historial Medico Pediátrico – Visita Inicial


Historial Médico Previo Sobre el Menor

Embarazo/Período Neo-natal

El menor es hijo(a) suyo por

Parto por

¿Fue bebé prematuro?


Infancia/Niñez/Adolescencia

¿El menor ha sido tratado o diagnosticado con: (explique)

¿Su hijo(a) ha sido hospitalizado(a)?


Medicamentos


Desarrollo / Nutrición

¿A qué edad su hijo(a) se:

Fue su hijo(a) amamantado

¿Ha tenido su hijo(a) alguna alimentación inusual / problemas de alimentación?

Consumo de leche actual:


Historial Social

¿Quién vive en el hogar con el niño(a)?

Los padres del menor están:

Cuidado:

¿Algún miembro del hogar fuma ?

¿Cuántas horas por día pasa su hijo(a):

Alguna preocupacion sobre el desempeño escolar?

Alguna preocupación acerca de las relaciones con compañeros o maestros?

Deportes/ejercicio:


Historial Familiar

¿Algún miembro de la familia tiene alguna de las siguientes condiciones:

Mamá

Papá

Hermanos

Abuelos


Revisión de los Sistemas (Marque todas las que apliquen) Aparato Digestivo

Oído, Nariz, Garganta y Cardiovascular

Genitourinario/Respiratorio

Trastornos Muscular Neurológicos

Psiquiatría / Emocional / Otros (ojos, piel, sangre)


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