Nombre del Menor

Fecha de Nacimiento

Edad

Su Nombre

Parentesco con el Menor

Historial Médico Previo Sobre el Menor

Embarazo/Período Neo-natal

¿Dónde nació el menor?

El menor es hijo(a) suyo por

Nacimiento

Adopción

Hijastro(a)

Otra

Complicaciones durante el embarazo

Parto por

Vaginal

Cesárea

Razón por cesárea

Complicaciones

¿Fue bebé prematuro?

No

Si

Nacio a las

Complicaciones

Puntuación de Apgar 1 minuto

5 minutos

Peso al Nacer

Longitud

Otros problemas durante el período neonatal

Infancia/Niñez/Adolescencia

¿El menor ha sido tratado o diagnosticado con: (explique)

¿Su hijo(a) ha sido hospitalizado(a)?

No

Si

Explique

Cirugías previas y fechas

Por favor anote a cualquier especialista su hijo(a) está viendo actualmente y motivo:

Medicamentos

ALERGIA a medicamentos/vacunas (listar y describir reacción)

Medicamentos tomando actualmente y dosis:

Vitaminas

Suplementos herbales

Medicamentos de venta libre (sin receta médica)

Desarrollo / Nutrición

¿A qué edad su hijo(a) se:

sentó solo(a)

Caminó solo(a)

Dijo primeras palabras

Aviso a ir al baño(día)

1ra regla (femeninas)

Fue su hijo(a) amamantado

No

Si

¿cuánto tiempo?

¿Ha tenido su hijo(a) alguna alimentación inusual / problemas de alimentación?

Explique

Consumo de leche actual:

Tipo

Cantidad oz/d

Historial Social

¿Quién vive en el hogar con el niño(a)?

Mamá

Papá

Hermanos

#

Abuelos

Otors

Los padres del menor están:

Casados

Union libre

Divorciados

Otro

Cuidado:

con padres

familiares

guardería

niñera

Días por semana en cuidado infantil (no con los padres)

¿Algún miembro del hogar fuma ?

Si

No

¿Cuántas horas por día pasa su hijo(a):

Viendo televisión

Computadora

Video juegos

Nombre de la escuela del menor

Grado

Alguna preocupacion sobre el desempeño escolar?

No

Si

Explique

Alguna preocupación acerca de las relaciones con compañeros o maestros?

No

Yes

Explique

Deportes/ejercicio:

Tipo

¿Frecuencia?

¿Cuánto tiempo?

Historial Familiar

¿Algún miembro de la familia tiene alguna de las siguientes condiciones:

Otro

Por favor, explique todos los positivos

Revisión de los Sistemas (Marque todas las que apliquen) Aparato Digestivo

Fiebre,escalofríos

Fatiga

Nausea, vómito, diarrea

Perdida/aumento de peso inexplicable

estreñimiento/sangre en el excremento

Sed excesiva

Dolor abdominal

Oído, Nariz, Garganta y Cardiovascular

Habla en voz muy alta, problemas auditivos

Dolor en el pecho,palpitaciones

Respiración por la boca, ronquidos

Se cansan fácilmente al hacer fuerza

Dolor de oído

Desmayo

Escurrimiento nasal frecuente

Genitourinario/Respiratorio

Orina frecuentemente o tiene dolor al orinar

Tos, dificultad para respirar

Orina la cama o sufre accidentes frecuentes

Presión en el pecho, sibilancias

Desecho vaginal o del pene

Trastornos Muscular Neurológicos

Dolor muscular, debilidad

Dolor de Cabeza

Convulsiones

Dolor inflamacion en las articulaciones

Movimientos torpes

Retraso de Los Pilares del Desarrollo

Dolor en los huesos

E-Signature

Firma del Paciente.

Firma clara

Historial Medico Pediátrico – Visita Inicial

Historial Médico Previo Sobre el Menor

Infancia/Niñez/Adolescencia

Medicamentos

Desarrollo / Nutrición

Historial Social

Historial Familiar

Revisión de los Sistemas (Marque todas las que apliquen) Aparato Digestivo

Oído, Nariz, Garganta y Cardiovascular

Genitourinario/Respiratorio

Trastornos Muscular Neurológicos

Psiquiatría / Emocional / Otros (ojos, piel, sangre)

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