¿Con qué tarjeta pagarás?

Sexo:

Estado Civil:

Idioma preferido:

Por favor, compruebe que comprende cada elemento en este formulario de consentimiento *

Entiendo que la telemedicina es el uso por parte de un proveedor de atención médica de las tecnologías de comunicación disponibles, como Internet, para la prestación de servicios de atención médica a través de audio y video, independientemente de la ubicación de las partes en comunicación.

Entiendo los beneficios con el uso de la telemedicina, así como sus limitaciones, mientras que no puede garantizarse los resultados de todos los tratamientos realizados a través de este medio.

Entiendo las limitaciones con el uso de la telemedicina donde no puede ser totalmente igual al modo de tratamiento cara a cara y tales demoras pueden incurrir debido a posibles casos de comunicación intermitente que pueden surgir y que el proveedor de servicios de telemedicina no tiene la culpa.

Entiendo que existen leyes estatales que ayudan a proteger mi privacidad al estandarizar la confidencialidad y la seguridad de la información que se aplican a las consultas de telesalud y telemedicina como HIPAA. Sin embargo, en caso de que mi seguro necesite acceso a mi información médica, por la presente otorgo la divulgación de la información solicitada a mi proveedor de seguro y / o sus representantes.

Entiendo que mi participación es voluntaria, y tengo derecho a retener o retirar mi consentimiento para el uso de la telemedicina en cualquier momento. Entiendo que mi retiro no afecta ningún tratamiento futuro con el proveedor.

Conozco y seré el único responsable de los cargos incurridos por el uso de la telemedicina e informaré al proveedor de servicios de telemedicina la forma de pago que preferiré.

Entiendo que este formulario de consentimiento informado de telemedicina tiene jurisdicción exclusiva en el estado de California y, por lo tanto, debo ser residente en California para recibir tratamiento a través de la telemedicina.

Al firmar este formulario, afirmo mi consentimiento voluntario para este compromiso de telemedicina. Entiendo que cada elemento anterior me fue explicado. Se me dio la oportunidad de hacer mis preguntas y las preguntas fueron respondidas en consecuencia y para mi satisfacción.

Un Mensaje a Mis Pacientes Respecto al Arbitraje

El contrato adjunto es un Acuerdo de Arbitraje. Con nuestras firmas en este acuerdo, acordamos que cualquier disputa que emana de servicios médicos que reciban ha de ser decidida por medio de un compromiso de arbitraje y no por medio de un juicio de tribunal.
Las demandas legales son cosas que ñadi anticipa y que todos queremos evitar. Creemos que este método de resolver disputas por medio de arbitraje es uno de los sistemas más justos para los pacientes y los médicos.
Acuerdos de arbitraje entre pacientes y médicos han sido reconocidos y aprobados por las cortes de California desde hace mucho tiempo.
Al firmar este acuerdo, usted está cambiando el lugar en el cual se presentará su demanda.
Todavía podrá llamar a testigo y presentar su evidencia. Cada lado escojo un árbitro (árbitro del partido) quienes escojan un tercer árbitro neutral.
Estos tres árbitros entonces consideran el asunto. Este acuerdo generalmente ayuda a reducir los costos legales para los pacientes y los médicos.
Además, ambas partes interesadas se beneficiarán al no tener que pasar por los rigores de un juicio y la publicidad que puede acompañar a un juicio de tribunal.
Claro que nuestra meta es proveer la atención medica de tal manera que se evita cualquier disputa. Sabemos que la mejoría de los problemas empieza con una falta de comunicación.
Por lo tanto, si usted tiene cualquier pregunta acerca de su tratamiento, por favor háganos saber.

Gracias

ACUERDO DE ARBITRAJE MÉDICO-PACIENTE

Artículo 1: Acuerdo de arbitraje: se entiende que cualquier disputa sobre negligencia médica, es decir, si los servicios médicos prestados en virtud de este contrato fueron innecesarios o no autorizados o se prestaron de manera inadecuada, negligente o incompetente, se someterán a arbitraje según lo dispuesto por la ley de California, y no por una demanda o recurrir a un proceso judicial, salvo que la ley de California disponga la revisión judicial de los procedimientos de arbitraje. Ambas partes de este contrato, al celebrarlo, renuncian a su derecho constitucional a que dicha disputa se decida en un tribunal de justicia ante un jurado y, en cambio, aceptan el uso del arbitraje.
Artículo 2: Todas las reclamaciones deben ser arbitradas: es la intención de las partes que este acuerdo obligue a todas las partes cuyas reclamaciones puedan surgir o estar relacionadas con el tratamiento o servicio prestado por el médico, incluido cualquier cónyuge o herederos del paciente y cualquier hijo, nacido o no nacido, en el momento del suceso que da lugar a cualquier reclamo. En el caso de cualquier madre embarazada, el término "paciente" en este documento significará tanto la madre como el hijo o hijos esperados de la madre. Todos los reclamos por daños monetarios que excedan el límite jurisdiccional del tribunal de reclamos menores contra el médico y los socios, asociados, asociaciones, corporaciones o sociedades del médico, y los empleados, agentes y propiedades de cualquiera de ellos, deben ser arbitrados, incluidos, entre otros. , reclamaciones por pérdida de consorcio, muerte injusta, angustia emocional o daños punitivos. La presentación de cualquier acción en cualquier tribunal por parte del médico o paciente para cobrar o impugnar cualquier tarifa médica no renunciará al derecho de obligar el arbitraje de cualquier reclamo por negligencia. Sin embargo, después de la afirmación de cualquier reclamo de negligencia, cualquier disputa de honorarios, sea o no objeto de cualquier acción judicial existente, también se resolverá en el arbitraje.
Artículo 3: Procedimientos y legislación aplicable: la solicitud de arbitraje debe comunicarse por escrito a todas las partes. Cada parte seleccionará un árbitro (árbitro de la parte) dentro de los treinta días y un tercer árbitro (árbitro neutral) será seleccionado por los árbitros designados por las partes dentro de los treinta días de la demanda de un árbitro neutral por cualquiera de las partes. Cada parte en el arbitraje pagará la parte proporcional de los gastos y honorarios del árbitro neutral, junto con otros gastos del arbitraje incurridos o aprobados por el árbitro neutral, sin incluir honorarios de abogados o honorarios de testigos u otros gastos incurridos por una de las partes para su propio beneficio. Las partes acuerdan que los árbitros tienen la inmunidad de un funcionario judicial de responsabilidad civil cuando actúan en calidad de árbitro en virtud de este contrato. Esta inmunidad complementará, no suplantará, cualquier otra ley legal o común aplicable. Cualquiera de las partes tendrá el derecho absoluto de arbitrar por separado las cuestiones de responsabilidad y daños previa solicitud por escrito al árbitro neutral. Las partes dan su consentimiento para la intervención y acumulación en este arbitraje de cualquier persona o entidad que de otra manera sería una parte adicional apropiada en una acción judicial, y tras dicha intervención y unión, cualquier acción judicial existente contra dicha persona o entidad adicional se suspenderá en espera del arbitraje. Las partes acuerdan que la disposición de la ley de California aplicable a los proveedores de atención médica se aplicará a las disputas dentro de este acuerdo de arbitraje, incluidas, entre otras, las Secciones 340.5 y 667.7 del Código de Procedimiento Civil y las Secciones 3333.1 y 3333.2 del Código Civil. Cualquier parte puede presentar ante los árbitros una moción de juicio o adjudicación sumarios de conformidad con el Código de Procedimiento Civil. El descubrimiento se llevará a cabo de conformidad con el Código de Procedimiento Civil, sección 1283.05; sin embargo, se pueden realizar deposiciones sin la aprobación previa del árbitro neutral.
Artículo 4: Disposiciones generales: todas las reclamaciones basadas en el mismo incidente, transacción o circunstancias relacionadas se someterán a arbitraje en un solo procedimiento. Se renunciará a un reclamo y se excluirá para siempre si (1) en la fecha en que se recibe el aviso del mismo, el reclamo, si se afirma en una acción civil, estaría prohibido por el estatuto de limitaciones de California aplicable, o (2) el reclamante no persigue el reclamo de arbitraje de acuerdo con los procedimientos prescritos en este documento con diligencia razonable. Con respecto a cualquier asunto no previsto expresamente en este documento, los árbitros se regirán por las disposiciones del Código de Procedimiento Civil de California relacionadas con el arbitraje.
Artículo 5: Revocación: este acuerdo puede ser revocado mediante notificación escrita entregada al médico dentro de los 30 días posteriores a la firma. Es la intención de este acuerdo aplicar a todos los servicios médicos prestados en cualquier momento por cualquier condición.
Artículo 6: Efecto retroactivo: si el paciente tiene la intención de que este acuerdo cubra los servicios prestados antes de la fecha de su firma (incluido, entre otros, el tratamiento de emergencia), el paciente debe iniciar a continuación:

AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

Inland Virtual Urgent Care
Fecha Efectiva: March 1, 2018
ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED Y CÓMO PUEDE ACCEDER A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVISE CUIDADOSAMENTE.
Entendemos la importancia de la privacidad y estamos comprometidos a mantener la confidencialidad de su información médica. Hacemos un registro de la atención médica que brindamos y podemos recibir dichos registros de otros. Utilizamos estos registros para proporcionar o permitir que otros proveedores de atención médica brinden atención médica de calidad, para obtener el pago por los servicios que se le brindan según lo permitido por su plan de salud y para que podamos cumplir con nuestras obligaciones profesionales y legales para operar esta práctica médica de manera adecuada. La ley nos exige mantener la privacidad de la información de salud protegida y notificar a las personas sobre nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad con respecto a la información de salud protegida. Este aviso describe cómo podemos usar y divulgar su información médica. También describe sus derechos y nuestras obligaciones legales con respecto a su información médica. Si tiene alguna pregunta sobre este Aviso, comuníquese con nuestro Oficial de privacidad mencionado anteriormente.
A. Cómo esta práctica médica puede usar o divulgar su información de salud
Esta práctica médica recopila información médica sobre usted y la almacena en un gráfico y en una computadora. Este es tu historial médico. El registro médico es propiedad de esta práctica médica, pero la información en el expediente médico le pertenece a usted. La ley nos permite usar o divulgar su información médica para los siguientes propósitos:

1. Tratamiento. Utilizamos información médica sobre usted para proporcionar su atención médica. Divulgamos información médica a nuestros empleados y otras personas que están involucradas en proporcionar la atención que necesita. Por ejemplo, podemos compartir su información médica con otros médicos u otros proveedores de atención médica que proporcionarán servicios que no proporcionamos. O podemos compartir esta información con un farmacéutico que la necesita para dispensar una receta a usted, o un laboratorio que realiza una prueba. También podemos divulgar información médica a miembros de su familia u otras personas que puedan ayudarlo cuando esté enfermo o lesionado.

2. Pago. Utilizamos y divulgamos información médica sobre usted para obtener el pago de los servicios que proporcionamos. Por ejemplo, le damos a su plan de salud la información que requiere antes de que nos pague. También podemos divulgar información a otros proveedores de atención médica para ayudarlos a obtener el pago por los servicios que le han proporcionado.

3. Operaciones de atención médica. We may use and disclose medical information about you to operate this medical practice. Podemos usar y divulgar información médica sobre usted para operar esta práctica médica. Por ejemplo, podemos usar y divulgar esta información para revisar y mejorar la calidad de la atención que brindamos, o la competencia y cualificaciones de nuestro personal profesional. O podemos usar y divulgar esta información para obtener su plan de salud para autorizar servicios o referencias. También podemos usar y divulgar esta información según sea necesario para revisiones médicas, servicios legales y auditorías, incluidos los programas de detección y cumplimiento de fraudes y abusos y la planificación y gestión de negocios. También podemos compartir su información médica con nuestro asociado", como nuestro servicio de facturación, que prestan servicios administrativos para nosotros. Tenemos un contrato escrito con cada uno de estos socios comerciales que contiene términos que los requieren para proteger la confidencialidad y seguridad de su información médica. Aunque la ley federal no protege la información de salud que se divulga a alguien que no sea otro proveedor de atención médica, plan de salud, centro de compensación de atención médica o uno de sus socios comerciales, la ley de California prohíbe que todos los beneficiarios de la información de atención médica la divulguen aún más, excepto según lo exija específicamente o lo permita la ley. También podemos compartir su información con otros proveedores de atención médica, centros de compensación de atención médica o planes de salud que tengan una relación con usted, cuando solicitan esta información para ayudarles con sus actividades de evaluación y mejora de la calidad, sus actividades de seguridad del paciente, sus esfuerzos basados en la población para mejorar la salud o reducir los costos de atención médica, el desarrollo de protocolos, la gestión de casos o las actividades de coordinación de la atención, su revisión de la competencia, las cualificaciones y el desempeño de los profesionales de la salud, sus programas de formación, sus actividades de acreditación, certificación o licencia, sus actividades relacionadas con contratos de seguro de salud o beneficios de salud, o su atención médica y detección de abusos

4. Hoja de inicio de sesión. Podemos usar y divulgar información médica sobre usted haciendo que inicie sesión cuando llegue a nuestra oficina. También podemos decir su nombre cuando estemos listos para verlo.

5. Notificación y Comunicación con la Familia. Podemos divulgar su información médica para notificar o ayudar a notificar a un familiar, su representante personal u otra persona responsable de su cuidado sobre su ubicación, su condición general o, a menos que nos haya indicado lo contrario, en caso de su muerte. En caso de desastre, podemos divulgar información a una organización de socorro para que puedan coordinar estos esfuerzos de notificación. También podemos divulgar información a alguien que esté involucrado con su cuidado o que ayude a pagar por su atención. Si usted puede y está disponible para aceptar u objetar, le daremos la oportunidad de oponerse antes de hacer estas divulgaciones, aunque podemos divulgar esta información en un desastre incluso por su objeción si creemos que es necesario para responder a las circunstancias de emergencia. Si no puede o no está disponible para aceptar u objetar, nuestros profesionales de la salud utilizarán su mejor criterio en comunicación con su familia y otros.

6. Requerido por la Ley. . Según lo exija la ley, usaremos y divulgaremos su información médica, pero limitaremos nuestro uso o divulgación a los requisitos pertinentes de la ley. Cuando la ley nos exija denunciar abuso, negligencia o violencia doméstica, o responder a procedimientos judiciales o administrativos, o a funcionarios encargados de hacer cumplir la ley, seguiremos cumpliendo con el requisito establecido a continuación en relación con esas actividades.

7. Salud Pública.Podemos, y a veces estamos obligados por ley a divulgar su información de salud a las autoridades de salud pública para propósitos relacionados con: prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades; reportar abuso o negligencia de niños, ancianos o adultos dependientes; reportar violencia doméstica; reportar a la Administración de Alimentos y Medicamentos problemas con productos y reacciones a medicamentos; y reportar la exposición a enfermedades o infecciones. Cuando reportamos sospechas de abuso de ancianos o adultos dependientes o violencia doméstica, le informaremos a usted o a su representante personal con prontitud a menos que en nuestro mejor juicio profesional, creemos que la notificación lo pondría en riesgo de daño grave o requeriría informar a un representante personal que creemos que es responsable del abuso o daño.

8. Actividades de supervisión de la salud. Podemos, y a veces estamos obligados por ley a divulgar su información de salud a las agencias de supervisión de salud durante el curso de auditorías, investigaciones, inspecciones, licencia y otros procedimientos, sujeto a las limitaciones impuestas por la ley federal y de California.

9. Procedimientos Judiciales y Administrativos. Podemos, y a veces estamos obligados por ley, a divulgar su información médica en el curso de cualquier procedimiento administrativo o judicial en la medida expresamente autorizada por un tribunal u orden administrativa. También podemos divulgar información sobre usted en respuesta a una citación, solicitud de descubrimiento u otro proceso legal si se han hecho esfuerzos razonables para notificarle de la solicitud y usted no se ha objetado, o si sus objeciones han sido resueltas por un tribunal o una orden administrativa.

10. Aplicación de la ley. Podemos, y a veces estamos obligados por ley, a divulgar su información médica a un funcionario de la ley para fines tales como la identificación de la localización de un sospechoso, fugitivo, testigo material o persona desaparecida, el cumplimiento de una orden judicial, orden judicial, citación del gran jurado y otros propósitos de aplicación de la ley.

11. Los forenses. Podemos, y a menudo estamos obligados por ley, a divulgar su información médica a los forenses en relación con sus investigaciones de muertes.

12. Seguridad Pública. Podemos, y a veces estamos obligados por ley, a divulgar su información médica a personas apropiadas con el fin de prevenir o disminuir una amenaza grave e inminente para la salud o la seguridad de una persona en particular o del público en general

13. Prueba de inmunización. Divulgaremos una prueba de inmunización a una escuela donde la ley requiera que la escuela tenga dicha información antes de admitir a un estudiante si usted está de acuerdo con la divulgación en su nombre o de su dependiente.

14. Funciones gubernamentales especializadas. Podemos divulgar su información médica con fines de seguridad militar o nacional o a instituciones correccionales u oficiales de la ley que lo tienen bajo su custodia legal.

15. Compensación del Trabajador. Podemos divulgar su información médica según sea necesario para cumplir con las leyes de compensación de los trabajadores. Por ejemplo, en la medida en que su atención esté cubierta por la compensación de los trabajadores, haremos informes periódicos a su empleador sobre su condición. También estamos obligados por ley a reportar casos de lesiones o enfermedades profesionales al empleador o a la aseguradora de compensación de trabajadores.

16. Cambio de propiedad. En el caso de que esta práctica médica se venda o se fusione con otra organización, su información/registro de salud pasará a ser propiedad del nuevo propietario, aunque usted mantendrá el derecho de solicitar que las copias de su información de salud sean transferidas a otro médico o grupo médico.

17. Notificación de incumplimiento. En caso de incumplimiento de información médica protegida no garantizada, le notificaremos según lo exija la ley. Si nos ha proporcionado una dirección de correo electrónico actual, podemos usar el correo electrónico para comunicar información relacionada con la infracción. En algunas circunstancias, nuestro socio comercial puede proporcionar la notificación. También podemos proporcionar una notificación por otros métodos según corresponda.

B. Cuando esta práctica médica no puede usar o divulgar su información de salud Excepto como se describe en este Aviso de Prácticas de Privacidad, esta práctica médica, de acuerdo con sus obligaciones legales, no utilizará ni divulgará información de salud que lo identifique sin su autorización por escrito. Si autoriza a esta práctica médica a usar o divulgar su información médica para otro propósito, puede revocar su autorización por escrito en cualquier momento.

C. Sus derechos de información médica
1. Derecho a solicitar protecciones especiales de privacidad. Usted tiene derecho a solicitar restricciones sobre ciertos usos y divulgaciones de su información de salud mediante una solicitud escrita que especifique qué información desea limitar y qué limitaciones en nuestro uso o divulgación de esa información desea haber impuesto. Si nos dice que no divulguemos información a su plan de salud comercial con respecto a los artículos o servicios de atención médica por los que pagó en su totalidad de su bolsillo, cumpliremos con su solicitud, a menos que debamos divulgar la información por motivos legales o de tratamiento. Nos reservamos el derecho de aceptar o rechazar cualquier otra solicitud, y le notificaremos nuestra decisión.
2. Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales. Usted tiene derecho a solicitar que reciba su información médica de una manera específica o en una ubicación específica. Por ejemplo, puede solicitar que enviemos información a una cuenta de correo electrónico en particular o a su dirección de trabajo. Cumpliremos con todas las solicitudes razonables enviadas por escrito que especifiquen cómo o dónde desea recibir estas comunicaciones.
3. Derecho a inspeccionar y copiar. Usted tiene derecho a inspeccionar y copiar su información médica, con excepciones limitadas. Para acceder a su información médica, debe enviar una solicitud por escrito detallando a qué información desea acceder, si desea inspeccionarla u obtener una copia de esta, y si desea una copia, su formulario y formato preferidos. Le proporcionaremos copias en su formulario y formato solicitados si es fácilmente producible, o le proporcionaremos un formato alternativo que usted encuentre aceptable, o si no podemos estar de acuerdo y mantenemos el registro en un formato electrónico, su elección de un formato electrónico o impreso legible. También enviaremos una copia a otra persona que usted designe por escrito. Cobraremos una tarifa razonable que cubre nuestros costos por mano de obra, suministros, franqueo, y si se solicita y acepta por adelantado, el costo de preparar una explicación o resumen, según lo permitido por la ley federal y de California. Podemos denegar su solicitud en circunstancias limitadas. Si denegamos su solicitud de acceder a los registros de su hijo o a los registros de un adulto incapacitado que está representando porque creemos que permitir el acceso sería razonablemente probable que causase un daño sustancial al paciente, usted tendrá derecho a apelar nuestra decisión. Si rechazamos su solicitud de acceder a sus notas de psicoterapia, tendrá derecho a que las transfieran a otro profesional de salud mental.
4. Derecho a Enmendar o Complementar. Usted tiene derecho a solicitar que modifiquemos su información médica que crea que es incorrecta o incompleta. Debe hacer una solicitud para enmendar por escrito e incluir las razones por las que cree que la información es inexacta o incompleta. No estamos obligados a cambiar su información médica, y le proporcionaremos información sobre la denegación de esta práctica médica y cómo puede estar en desacuerdo con la denegación. Podemos denegar su solicitud si no tenemos la información, si no creamos la información (a menos que la persona o entidad que creó la información ya no esté disponible para realizar la enmienda), si no se le permitiría inspeccionar o copiar la información en cuestión, o si la información es precisa y completa tal cual. Si rechazamos su solicitud, puede presentar una declaración por escrito de su desacuerdo con esa decisión, y podemos, a su vez, preparar una réplica por escrito. También tiene derecho a solicitar que añadamos a su registro una declaración de hasta 250 palabras relacionadas con cualquier cosa en el registro que considere incompleta o incorrecta. Toda la información relacionada con cualquier solicitud de modificación o suplemento se mantendrá y divulgará junto con cualquier divulgación posterior de la información en disputa.
5. Derecho a una Contabilidad de Divulgaciones. Usted tiene derecho a recibir una contabilidad de las divulgaciones de su información de salud hecha por esta práctica médica, excepto que esta práctica médica no tiene que tener en cuenta las divulgaciones que se le proporcionan o de conformidad con su autorización por escrito, o como se describe en los párrafos 1 (tratamiento), 2 (pago), 3 (operaciones de atención médica), 6 (notificación y comunicación con la familia) y 18 (funciones gubernamentales especializadas) de la Sección A de este Aviso de Prácticas de Privacidad o divulgaciones para fines de investigación o salud pública que excluyen los identificadores directos de los pacientes, o que sean incidentes a un uso o divulgación permitidos o autorizados por la ley, o las divulgaciones a una agencia de supervisión de la salud o a un funcionario encargado de hacer cumplir la ley en la medida en que esta práctica médica haya recibido una notificación de esa agencia u funcionario de que proporcionar esta contabilidad sería razonablemente probable que impidiera sus actividades.
6. Usted tiene derecho a informar de nuestros deberes legales y prácticas de privacidad con respecto a su información de salud, incluyendo el derecho a una copia en papel de este Aviso de Prácticas de Privacidad, incluso si previamente ha solicitado su recepción por correo electrónico.

Si desea tener una explicación más detallada de estos derechos o si desea ejercer uno o más de estos derechos, póngase en contacto con nuestro Oficial de Privacidad que aparece en la parte superior de este Aviso de Prácticas de Privacidad.

D. Cambios en este Aviso de Prácticas de Privacidad
Nos reservamos el derecho de modificar nuestras prácticas de privacidad y los términos de este Aviso de Prácticas de Privacidad en cualquier momento en el futuro. Hasta que se realice dicha modificación, la ley nos obliga a cumplir con este Aviso. Después de realizar una modificación, el Aviso revisado de Protección de Privacidad se aplicará a toda la información médica protegida que mantengamos, independientemente de cuándo fue creada o recibida. Conservaremos una copia del aviso actual publicado en nuestra área de recepción, y una copia estará disponible en cada cita.

E. Quejas
Las quejas sobre este Aviso de prácticas de privacidad o cómo esta práctica médica maneja su información médica deben dirigirse al gerente del consultorio de su médico.

Si no está satisfecho con la forma en que esta oficina maneja una queja, puede presentar una queja formal a:
Region IX
Office for Civil Rights
U.S. Department of Health & Human Services
90 7th Street, Suite 4-100
San Francisco, CA 94103
(415) 437-8310; (415) 437-8311 (TDD)
(415) 437-8329 FAX
OCRMail@hhs.gov
The complaint form may be found at www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/hipcomplaint.pdf.