Informacion del Paciente


Por favor complete su información del paciente


Seguro Primario

Si el asegurado es diferente que el paciente, por favor complete la siguiente:

Seguro adicional

Contacto de emergencia

These are our financial policies. Please read, then type your initials next to each policy. At the end please type in your name. This will serve as your signature.


Poliza financier
Gracias por ser un valioso paciente de Islip Ob-Gyn. Por favor tome un momento para leer y firmar nuestras políticas.
Con el fin de reducir la confusión y malentendido entre nuestros pacientes y nuestra práctica, hemos adoptado un conjunto de políticas financieras. Si usted tiene alguna pregunta sobre la política, por favor pida hablar de ellos con nuestro administrador de oficina o con nuestro gerente de facturación. Estamos dedicados a brindar la mejor atención y servicio posible a usted y considerar su comprensión completa de su responsabilidad financiera como un elemento de su cuidado y tratamiento. Usted es responsable en última instancia para conocer su propia póliza de seguro y sus limitaciones.

Seguros / Políticas Financieras
*Estamos contratados con la mayoría de los planes de seguro. Estos planes pueden tener un copago o deducible. Esperamos que el co-pago en el momento del servicio, pero a veces son deducibles cobraron después de la recepción de su declaración de seguro. Algunos servicios no están cubiertos. Usted sabrá de antemano si un servicio no está cubierto. Un ejemplo de un servicio no cubierto es la anticoncepción, cuando usted está asegurado bajo un plan de servicios de salud católica u organización. Los planes de pago por servicios no cubiertos se pueden organizar a través de nuestra oficina de facturación.
* Cada plan de seguro es diferente y tiene sus propias políticas en lo que es y no es un beneficio cubierto. Es su responsabilidad de saber lo que está cubierto y qué beneficios caen bajo su plan. Vamos a explicar esto a usted antes de cualquier servicio de la mejor manera que podamos.

Las cuentas en mora (por cantidades que los pacientes son responsables)
*Los saldos de cuenta debe ser pagado dentro de los 30 días del estado de cuenta.
*Los saldos pendientes después de 90 días serán transferidos a una agencia de cobro menos que los acuerdos anteriores se han hecho con nuestra oficina de facturación.

La cancelación de citas / No Show
Hacemos nuestro mejor absoluta de no admitir exceso, con la excepción de emergencias mismos día.Cuando una cita no se mantiene, se crea un espacio para citas sin usar que podría haber sido utilizado para otro paciente. Es muy importante que llame para cancelar su cita.
*Si por alguna razón usted necesita cancelar o reprogramar una cita, por favor notifique a nuestra oficina dentro de 24 horas para evitar un cargo de $ 50.00.
*Un espectáculo no ocurrencia puede estar sujeto a un cargo de $ 50 para una visita al consultorio y / o visita de ultrasonido.
También puede haber cargo de $ 100 para los procedimientos y / o cirugías.

Cheques devueltos
*Habrá un cargo de $ 25 por cualquier cheque devuelto por falta de fondos.
*Después de dos cheques devueltos ya no podremos aceptar cheques como forma de pago.

He leído y entendido las políticas anteriores.

Políticas de privacidad


Estas son nuestras políticas y privacidad con respecto a la información de salud protegida. Por favor lea e ingrese su nombre. Su nombre servirá como su firma.

Asignación y liberación

Se entiende que, o nosotros, seré responsable de todos los gastos incurridos en esta cuenta, para incluir todos los servicios presentes y futuros. Tengo entendido que, independientemente de la cobertura de seguro que pueda tener, yo soy responsable del pago de todos los cargos. En caso de falta de pago de los cargos por los servicios prestados, estoy de acuerdo en pagar todos los costos de cobro, incluyendo los honorarios razonables de abogados. He leído y estoy de acuerdo y hacer entender sus disposiciones.

Opcional

Por la presente autorizo a Islip Ob-Gyn me enviar boletines de noticias, y otros documentos por correo electrónico. información médica privada nunca será enviada por correo electrónico, ya que la seguridad y la privacidad no se puede asegurar.Entiendo que Islip Ob-Gyn no compartirá mi dirección de correo electrónico con cualquier otra persona o agencias sin mi consentimiento por escrito. Esta autorización se mantendrá en efecto hasta que yo revoque esta autorización.
Al firmar, usted está de acuerdo en recibir información por correo electrónico. Usted puede optar por no firmar.

Información identificativa

Si su visita será cubierto por un plan de seguro, se requiere una tarjeta de seguro actual y una forma aceptable de identificación que coincide con su tarjeta de seguro.
Si usted sera el responsible de pagar por su visita, se acepta la forma al pago en cheque/credito pero usted necesita una forma de indentificacion que coincide con su tarjeta o cheque.

HIPAA

Aviso de prácticas de privacidad

Este aviso describe cómo la información sobre su salud (como un paciente de esta práctica) puede serUsada y divulgada y cómo usted puede obtener acceso a su individualmente identificable o personales Información de Salud (PHI).
Esta información es requerida por las regulaciones de privacidad creados como resultado de la Portabilidad del Seguro de Salud y la Ley de Responsabilidad de 1996 (HIPAA).
Por favor revise cuidadosamente este aviso

Nuestro compromiso con su privacidad:

Nuestra práctica está dedicada a mantener la privacidad de su información médica personal. En el desarrollo de nuestro negocio, crearemos archivos sobre usted y el tratamiento y los servicios que le ofrecemos. Estamos obligados por ley a mantener la confidencialidad de la información médica que lo identifique. También estamos obligados por ley a proporcionarle este aviso de nuestras obligaciones legales y las prácticas de privacidad que mantenemos en su práctica respecto a su PHI. Por ley federal y estatal, debemos seguir los términos del aviso de prácticas de privacidad que están en vigencia en el momento.

Nuestra práctica debe proporcionarle la siguiente información importante:

*¿Cómo podemos utilizar y divulgar su PHI
*Sus derechos de privacidad en su PHI
Nuestras obligaciones respecto al uso y divulgación de su PHI

Podemos utilizar y divulgar su PHI en las siguientes maneras:

*Tratamiento:: Nuestra práctica puede utilizar su PHI para tratar al proporcionar, coordinar, o la gestión de la asistencia sanitaria y los servicios relacionados por uno o más proveedores de atención médica. Por ejemplo, podemos solicitar pruebas de laboratorio y uso los resultados para llegar a un diagnóstico. Podríamos usar su PHI con el fin de escribir una receta y podríamos revelar su PHI a una farmacia y accede a su ISP de otras farmacias.
Pago: Nuestra práctica puede divulgar su PHI a fin de obtener el reembolso de los servicios, lo que confirma cobertura, facturación o actividades de recolección y revisión de utilización. Por ejemplo, es posible ponerse en contacto con su compañía de seguros de salud para certificar que usted es elegible para los beneficios y podemos proveerle detalles a su aseguranza respecto a su tratamiento para determinar si su asegurador cubre su tratamiento.
*Operaciones de atención médica: Nuestra práctica puede utilizar su PHI para operar nuestro negocio, tales como la realización de la calidad actividades de evaluación y mejora, funciones de auditoría, análisis, gestión de costes y de servicio al cliente.
* Recordatorios de citas: Nuestra práctica puede utilizar y divulgar su PHI para ponerse en contacto con usted y recordarle que tiene una cita.
* Transmisión electrónica: Nuestra práctica puede visualizar el nombre de la oficina, la dirección y la información de identificación del paciente en la transmisión electrónica de las reclamaciones de seguros y declaraciones.
* Divulgación de Información a la familia / amigos: Nuestra oficina puede revelar su PHI a un amigo o familiar que esté involucrado en su cuidado, o que asiste en el cuidado de usted. Usted tiene que dar su consentimiento.
Uso y divulgación de su PHI en ciertas circunstancias especiales:

*Para actividades de salud pública, incluyendo la presentación de informes de ciertas enfermedades transmisibles.
*A las autoridades cuando se sospecha de abuso, negligencia o violencia doméstica.
*Para las agencias de supervisión de la salud.
*Para procedimientos judiciales y administrativos en virtud de una orden administrativa.
*Para fines policiales.
*Para evitar una amenaza grave para su salud y seguridad o la de otros.
*Para propósitos gubernamentales, tales como el servicio militar o para la seguridad nacional.
*En caso de una emergencia o para el alivio de desastres.
*Para programas de compensación o similares del trabajador como lo requiere la ley.
*Incluido de cualquier otro caso lo requiere la ley.

Sus derechos respecto a su PHI: * Comunicaciones confidenciales: Usted tiene el derecho de solicitar que nuestra práctica se comunique con usted acerca de su salud y asuntos relacionados de una manera particular o en un lugar determinado.
* Solicitud de restricciones: Usted tiene el derecho de solicitar una restricción en nuestro uso de la divulgación de su PHI de tratamiento, pago u operaciones de atención médica
* Inspección de Copias: Usted tiene el derecho de inspeccionar y obtener copia de la PHI que se puede usar para tomar decisiones sobre usted, incluyendo los registros médicos del paciente y los registros de facturación.
* Enmienda: Usted puede solicitar a modificar su información de salud si usted cree que es incorrecta o incompleta, y usted puede solicitar una enmienda durante el tiempo que la información sea mantenida por o para nuestra práctica. Para solicitar una enmienda, su petición debe hacerse por escrito proporcionar una razón que apoye su solicitud.
* Contabilización de las Revelaciones: Todos los pacientes tienen derecho a solicitar un "informe de divulgaciones" que consiste en una lista de ciertas divulgaciones que nuestra práctica ha hecho de su PHI para fines no relacionados con el tratamiento, pago u operaciones. Por ejemplo, el proveedor de intercambio de información con el asistente médico, o el departamento de facturación utilizando la información para presentar su reclamación al seguro.
* Derecho a una copia impresa de este aviso: Usted tiene derecho a recibir una copia impresa de nuestro aviso de prácticas de privacidad.
* El derecho a presentar una queja: Si usted considera que se han violado sus derechos de privacidad, puede presentar una queja por escrito a nuestra oficina, o con el Departamento de Salud y Servicios Humanos, o la Oficina de Derechos Civiles.
* Derecho a Proporcionar una autorización para otros usos y divulgaciones: Nuestra oficina obtendrá una autorización escrita para usos y revelaciones que son identificados por este aviso o permitidos por la ley aplicable.
Se requiere nuestra práctica para cumplir con los términos del Aviso de prácticas de privacidad vigente en la actualidad. Nos reservamos el derecho de cambiar los términos de nuestro Aviso de prácticas de privacidad y de hacer las nuevas disposiciones para toda la información de salud protegida que mantenemos.
Recepción de la notificación de prácticas de privacidad Escrito Acuse de Recibo


Yo he revisado una copia de Islip obstetricia y ginecología de prácticas de privacidad.

Autorización para divulgar información médica.

Doy mi autorización para usar y divulgar mi información protegida de salud a todos los médicos y los empleados en Islip Ob-Gyn.

Doy mi autorización a Islip Ob-Gyn para liberar cualquier registro médico que ayudará a cualquier especialista o médico de atención primaria con cualquier tipo de atención médica. (Necesaria)

Doy mi autorización a Islip Ob-Gyn para enviar los resultados de mi examen por correo si les pido. (Opcional)

Amigos y familiares (Opcional)

Por favor con el (amigos y familiares) las personas que están autorizadas a recibir cualquier información médica de mi carta. Opcional.

Responsabilidades adicionales del paciente

* Entiendo y acepto que soy financieramente responsable de todos los cargos por cualquier servicio prestado. Esto incluye cualquier servicio médico, visita o examen de rutina.
* Entiendo que si bien mi seguro puede confirmar mis beneficios, esa confirmación de beneficios no garantiza el pago y que soy responsable de cualquier saldo no pagado.
* Entiendo y acepto que es mi responsabilidad saber si mi seguro conlleva un deducible,

* co-pago, coaseguro, o fuera de las limitaciones de beneficios de la red para los servicios que recibo, y acepto hacer el pago en su totalidad.
* Acepto informar a la oficina de cualquier cambio en mi cobertura de seguro.
* Si mi seguro ha cambiado o se termina en el momento del servicio, estoy de acuerdo en que soy financieramente responsable del saldo en su totalidad.

* Entiendo que esta oficina no participa con Medicaid. Esto significa que si por alguna razón mi cobertura caduca, y yo sólo estoy cubierto por Medicaid que cualquier servicio prestado no será pagado y yo seré responsable.
* Si soy un paciente de Medicare, y tengo Medicaid como secundario entiendo que esta oficina no participa con Medicaid y que todavía seré responsable de mi 20% de coaseguro.

Opciones de visita "Wellness" que se convierten en visitas "problema"

Usted tiene dos opciones para tratar problemas médicos o quirúrgicos que pueden ser descubiertos o discutidos durante el examen:
*Opción 1
Su médico cobrará los honorarios habituales por la visita del problema que se extiende más allá del alcance de la visita anual de bienestar. A continuación, tendrá la responsabilidad de un copago, Si es requerido por su plan de seguro. Si no se paga en el momento de la visita, recibirá un aviso de copago por correo.
Opción 2
Puede programar otra visita para abordar esos problemas. En el momento de esa visita, usted será responsable de un copago, si es requerido por su compañía de seguros.
Tenga en cuenta que un copago no es "extra" de dinero cargado. Es una cantidad fijada si es requerida por su plan que usted es responsable en cada cita del doctor que usted vaya.

Historia nueva o anual del paciente

¿Cuál es el motivo de su visita hoy?

¿Visita annual?

¿visita problemática?

¿Embarazada?

Has tenido alguna cirugía?

Antecedentes quirúrgicos y de hospitalización no relacionados con el parto:

¿Más de 3 cirugías u hospitalizaciones?

Por favor discuta durante su visita(Otras)

¿Tu período es:

Historia obstétrica:





Papanicolau

¿Estás usando anticonceptivos?

¿Qué otros métodos has usado en el pasado?

Mamografías

En el pasado, ¿alguna vez te has hecho una mamografía?

Infecciones previas

¿Alguna vez ha tenido vaginosis bacteriana?

¿Sufres de infecciones por hongos?

¿Alguna vez ha tenido el HPV (virus del papiloma humano)?

¿Alguna vez has tenida clamidia?

¿Alguna vez ha tenida gonorrea?

¿Tienes herpes?

¿Tienes El Sida o VIH?

Menopausia

¿Tienes sofocos o calores?

¿Tienes sequedad vaginal?

¿Tienes sudores nocturnos?

¿Tienes problemas con la memoria o la concentración?

¿Has estado recibiendo tratamiento para la menopausia?

Problemas sexuales

¿Tienes disminución del deseo sexual?

¿Tienes dificultades para alcanzar los orgasmos?

¿Tienes dolor cuando tienes relaciones sexuales?

Problemas urinarios

¿Tienes infecciones urinarias frecuentes?

¿Usas el baño con frecuencia?

¿Gotea orina cuando tose, estornuda o ríe?

¿Te levantas por la noche para ir al baño?

¿Tienes deseos repentinos de usar el baño?

Medicina general

¿Te has vacunado contra la gripe este año?

¿Has recibido una vacuna contra el tétanos recientemente?

¿Está al día con todas sus vacunas?

¿Has viajado fuera del país recientemente?

¿Qué medicamentos estás tomando ahora?





¿Qué suplementos tomas ahora?




¿Tienes alguna alergia?

Historia familiar y personal

Madre:

Comprobar todo:

Padre:

Comprobar todo:

Siblings:

Are any of them Alive?

Problemas médicos actuales o pasados

Pérdida o aumento de peso
Dolores de cabeza / migraña
Enfermedades cardíacas
Hipertensión
Enfermedad respiratoria
Enfermedades de los senos
Ictericia / Hepatitis
Enfermedad de la vesícula
Hernia / úlceras
Trastornos intestinalis
Enfermedades renales
Incontinencia
Anemia
Transfusión de sangre
Venas varicosas
Enfermedad de tiroides
Diabetes
Cáncer
Cáncer de Los senos
Cancer Ovárica
Cancer Cervical
Epilepsia / convulsions
Artritis / Osteoporosis
Enfermedad de la piel
Ansiedad / Depresión
Dificultad para dormir

Historia social

Estado civil

¿Con quien vives?

¿Tienes mascotas?

¿Cuánto tiempo has vivido en Nueva York?

¿Cómo es tu nutrición?

¿Cómo es tu ejercicio?




Actividad sexual:




Anticoncepción:







Uso de condones?

De fumar:

Usted

Esposo:

Otras en su casa

¿Usas alcohol?:

Drogas ilícitas:

¿Usas el cinturón de seguridad?





¿No hay niñas pequeñas?

Si tiene un niño pequeño, ¿tiene un asiento de seguridad o un asiento elevado?

¿Tiene un niño o niños en la guardería?

¿Te sientes seguro en casa con su esposo?