¿Custodia

Padres estan divorciados o separados?

¿Existen restricciones legales que restringen el padre que no tiene la custodia de su consentimiento para el tratamiento médico para el paciente o la obtención de información sobre el tratamiento médico del paciente?

Si contesto que sí, debe de haber documentos legales que muestran las restricciones.

Archivos adjuntos *

Si no aplica puedes escribir n/a

Contactos de emergencia además de los padres

No tengo seguro médico, voy a pagar en efectivo o pagar con tarjeta de crédito o debito

Seguranza primaria

Seguranza secundaria

Recuerde proporcionar una copia de su tarjeta de seguro, para que podamos tener una copia actualizada para nuestros registros.*

Si no aplica puedes escribir n/a

Antecedentes médicos del niño o niña

EMBARAZO/PERIODO PRENATAL

Es su hija(o) de:

Por favor indique algún problema que haya tenido durante de su embarazo:

Fue un parto por

¿Su hijo(a) nació prematuro?

Si su hijo(a) ha sido diagnosticado(a) o tratado por: (por favor explique)

Otras condiciones médicas crónicas

¿Su hijo(a) ha sido hospitalizado(a)?

¿Su hijo(a) ha tenido alguna cirugía

Por favor haga una lista de especialistas que han tratado a su hijo(a)

MEDICAMENTOS

A que edad su hijo(a):

¿Amamanto a su hijo(a)?

Que leche ingiere su hijo(a) actualmente:

Cantidad

¿Su hijo(a) asiste o asisto una clase preescolar?

¿Su hijo(a) esta escrito en una escuela?

Tiene preocupaciones de la relación de su hijo(a) con Su maestro(a)

Tiene preocupaciones de la relación de su hijo(a) con Sus compañeros

¿Lee so hijo(a)?

¿Usted lee con su hijo(a)?

¿Su hijo(a) juega deportes?

¿Su hijo(a) ha visitado un dentista?

Nombre

Edad

Salud

Los padres del niño(a) están:

¿Quién cuida el niño(a)?

¿Su hijo(a) esta alrededor de alguien que fuma?

¿Sabía que los niños o niñas cuya madre fuma son 60% más propensos a fumar como adultos?
¿Le gustaría obtener información sobre como dejar de fumar?

¿Tienen mascotas?

¿Es una preocupación la violencia en el hogar?

¿Hay armas en el hogar?

¿Las armas de fuego están guardadas en un lugar seguro y con candado, lejos de las municiones?

¿Tiene preocupaciones acerca de la exposición al plomo? (casa vieja, plomería, pintura descascarada)

Mama:

Papa:

Abuela materna

Abuelo materno

Abuela paterna

Abuelo paterno

Hermano

Hermana

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Entiendo los riesgos del correo electrónico no cifrado y, por la presente, doy permiso a Nuby Pediatrics para que me envíe información de salud personal a través de correo electrónico no cifrado.

OPCIÓN 2: NO PERMITIR CORREO ELECTRÓNICO NO CIFRADOL
No deseo recibir información personal de salud por correo electrónico

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Or

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Por la presente autorizo voluntariamente la divulgación de información de mi expediente médico

La razón

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