INFORMACION DE PACIENTE

Escriba NA si la pregunta no se aplica a usted.


Guardian legal aparte de padres biológicos
***Debe haber documentos legales de muestra***

¿Custodia

Padres estan divorciados o separados?

¿Existen restricciones legales que restringen el padre que no tiene la custodia de su consentimiento para el tratamiento médico para el paciente o la obtención de información sobre el tratamiento médico del paciente?

Si contesto que sí, debe de haber documentos legales que muestran las restricciones.

Archivos adjuntos *

Si no aplica puedes escribir n/a




Los siguientes están autorizados para acompañar pacientes a citas si yo no soy capaz:

Contactos de emergencia además de los padres


INFORMACION DE SEGURO

No tengo seguro médico, voy a pagar en efectivo o pagar con tarjeta de crédito o debito

Seguranza primaria

Seguranza secundaria

Recuerde proporcionar una copia de su tarjeta de seguro, para que podamos tener una copia actualizada para nuestros registros.*

Si no aplica puedes escribir n/a





HISTORIA MEDICA DE PACIENTE

Antecedentes médicos del niño o niña

EMBARAZO/PERIODO PRENATAL

Es su hija(o) de:

Por favor indique algún problema que haya tenido durante de su embarazo:

Fue un parto por

¿Su hijo(a) nació prematuro?


INFANCIA/NINEZ/ADOLESCENCIA

Si su hijo(a) ha sido diagnosticado(a) o tratado por: (por favor explique)

Otras condiciones médicas crónicas

¿Su hijo(a) ha sido hospitalizado(a)?

¿Su hijo(a) ha tenido alguna cirugía

Por favor haga una lista de especialistas que han tratado a su hijo(a)

MEDICAMENTOS


DESARROLLO/NUTRICION

A que edad su hijo(a):

¿Amamanto a su hijo(a)?

Que leche ingiere su hijo(a) actualmente:

Cantidad


HISTORIA ESCOLAR

¿Su hijo(a) asiste o asisto una clase preescolar?

¿Su hijo(a) esta escrito en una escuela?

Tiene preocupaciones de la relación de su hijo(a) con Su maestro(a)

Tiene preocupaciones de la relación de su hijo(a) con Sus compañeros

¿Lee so hijo(a)?

¿Usted lee con su hijo(a)?

¿Su hijo(a) juega deportes?


HABITOS DE SALUD

DORMIR

DENTAL

¿Su hijo(a) ha visitado un dentista?

ELECTRONICOS


HISTORIA SOCIAL

¿Quién vive en la casa con el niño(a)?

Nombre

Edad

Salud

Los padres del niño(a) están:

¿Quién cuida el niño(a)?


EXPOSICIONES AMBIENTALES

¿Su hijo(a) esta alrededor de alguien que fuma?

¿Sabía que los niños o niñas cuya madre fuma son 60% más propensos a fumar como adultos?
¿Le gustaría obtener información sobre como dejar de fumar?

¿Tienen mascotas?

¿Es una preocupación la violencia en el hogar?

¿Hay armas en el hogar?

¿Las armas de fuego están guardadas en un lugar seguro y con candado, lejos de las municiones?

¿Tiene preocupaciones acerca de la exposición al plomo? (casa vieja, plomería, pintura descascarada)


Historia familiar

¿Alguien en su familia tiene cualquiera de las siguientes condiciones? Si es así, por marque un cuadro de la condición:

Mama:

Papa:

Abuela materna

Abuelo materno

Abuela paterna

Abuelo paterno

Hermano

Hermana


POLÍTICAS DE LA OFICINA

Por favor, lea atentamente lo siguiente y ponga sus iniciales en los espacios provistos:

Es responsabilidad de los padres proporcionar la(s) póliza(s) de seguro correcta(s) y actual(es) antes de la cita del niño, si no podemos verificar la cobertura del seguro en la fecha del servicio, usted será responsable del pago en ese momento, ya que no hacemos retroceder a las reclamaciones de facturas.

Todos los servicios profesionales prestados se cobran al paciente y se deben realizar en el momento del servicio, a menos que se hayan hecho otros arreglos por adelantado con nuestro gerente de facturación. Los saldos que permanezcan en su cuenta por más de 30 días están sujetos a cargos administrativos/de procesamiento adicionales. Los saldos de más de 90 días están sujetos a la presentación de informes a una agencia de cobro y al costo adicional asociado con el cobro y/o los honorarios legales. Un acuerdo de póliza por separado requerirá su firma para garantizar la comprensión de nuestra política de facturación.

Ahora se puede acceder a los registros médicos a través del portal del paciente. Si elige recoger una copia física de sus registros médicos, habrá un cargo de $25. No se cobra ninguna tarifa por los registros médicos transferidos a un médico para continuar con la atención.

Debido a la gran demanda de citas para ADHD/ADD, hemos desarrollado una estricta política de programación. Si su hijo está programado para una de esas citas y necesita cancelarla, informe a nuestra oficina para que podamos cancelar y tener un lugar disponible para otro paciente. Comuníquese con nuestra oficina al menos 1 semana antes de necesitar reabastecer los medicamentos para el ADD/ADHD.

Ahora estamos dejando de usar papel. Cuando acude a su cita para una visita de rutina, generalmente se le da un ASQ según la edad de su hijo. AHORA estamos usando un programa llamado CHADIS. Con ese programa podrás completarlo en tu propio dispositivo. Presentará su teléfono a la recepción, y ellos escanearán un código QR por usted, y completará los pasos desde allí. Si está allí para una visita de comportamiento/estado de ánimo, hay encuestas que requieren que el paciente tenga 12 años o más para completarse. Al poner sus iniciales aquí, autoriza a enviar esa encuesta al teléfono del paciente para que la complete.

Tenemos un período de gracia de 15 minutos después de su cita programada. Después de eso, se le pedirá que reprograme. Si tiene un seguro privado o paga por su cuenta, se le cobrará una tarifa de $100 por no presentarse. Por favor, infórmenos de su cancelación con 24 horas de antelación para evitar este cargo.
*Las ausencias consisten en cancelaciones el mismo día, no llamadas y llegar más de 15 minutos tarde a su cita. Después de 2 ausencias, el paciente y los hermanos serán dados de alta de la clínica y recibirán una carta certificada. 1 no presentarse a una visita conductual resultará en ser despedido de la clínica conductual.


FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO POR CORREO ELECTRONICO

• HIPAA significa Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico
• HIPAA fue aprobada por el gobierno de los EE. UU. en 1996 para establecer protecciones de privacidad y seguridad para la información de salud
• La información almacenada en nuestras computadoras está encriptada
• Los servicios de correo electrónico más populares (p. ej., Hotmail, Gmail, Yahoo) no utilizan correo electrónico encriptado
• Cuando le enviamos un correo electrónico, o usted nos envía un correo electrónico, la información que se envía no está cifrada. Esto significa que un tercero puede acceder a la información y leerla, ya que se transmite a través de Internet. Además, una vez que reciba el correo electrónico, es posible que alguien pueda acceder a su cuenta de correo electrónico y leerlo.
• El correo electrónico es una forma muy popular y conveniente de comunicarse para muchas personas, por lo que en su última modificación a la ley HIPAA, el gobierno federal brindó orientación sobre el correo electrónico y la HIPAA.
• La información está disponible en formato pdf (página 5634) en el sitio web del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU.
• Las pautas establecen que si un paciente ha sido consciente de los riesgos del correo electrónico no cifrado, y ese mismo paciente da su consentimiento para recibir información médica por correo electrónico, entonces una entidad de salud puede enviarle información médica personal a ese paciente por correo electrónico no cifrado.

OPCIÓN 1: PERMITIR CORREO ELECTRÓNICO NO CIFRADO
Entiendo los riesgos del correo electrónico no cifrado y, por la presente, doy permiso a Nuby Pediatrics para que me envíe información de salud personal a través de correo electrónico no cifrado.

OPCIÓN 2: NO PERMITIR CORREO ELECTRÓNICO NO CIFRADOL
No deseo recibir información personal de salud por correo electrónico

CONSENTIMIENTO DE PORTAL DE PACIENTE

Nuby Pediatrics ahora ofrece una herramienta de comunicación segura que cumple con HIPAA como cortesía para nuestros pacientes. Es un servicio opcional y nos reservamos el derecho de suspenderlo o cancelarlo en cualquier momento.
Le avisaremos de cualquier cambio lo antes posible.
Este formulario está destinado a informarle de los hechos y riesgos relacionados con el uso del portal web. Al firmar a continuación, confirma que ha leído, comprende y acepta cumplir con nuestros procedimientos y pautas para usar el portal del paciente.
También acepta no responsabilizar a Nuby Pediatrics ni a ningún miembro del personal por infracciones de la red fuera de su control.
Privacidad y seguridad El portal web o la página web tiene una conexión segura con nuestra clínica que utiliza encriptación para evitar que personas no autorizadas puedan acceder y leer su información de salud o su comunicación con nosotros.
Para ayudar a garantizar que permanezca segura, necesitamos tener su contraseña segura para que solo usted o alguien autorizado por usted pueda acceder a la información del paciente.
Si cree que alguien ha aprendido su contraseña, vaya inmediatamente a su cuenta del portal y cámbiela. Su correo electrónico es información confidencial y protegida.
Con nuestro mejor esfuerzo, protegeremos esta información con cualquier tercero.
Todos los accesos a nuestra red interna y nuestros registros médicos electrónicos están protegidos con contraseña.
Nuestro personal tiene instrucciones de desconectarse de sus estaciones de trabajo cuando no esté físicamente presente.
Al igual que las comunicaciones telefónicas, los mensajes pueden ser leídos y dirigidos por diferentes miembros del personal de Nuby Pediatrics.

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Recibo de Notificación de Prácticas de Privacidad

Nuestro aviso de prácticas de privacidad brinda información sobre cómo podemos usar y divulgar su información de salud protegida.
Proporcionamos este formulario para cumplir con la ley de responsabilidad y portabilidad de seguros de salud. Revise detenidamente el aviso de prácticas de privacidad antes de firmar el formulario de reconocimiento.
Si los términos de nuestro aviso cambian, se le pondrá a su disposición una copia revisada.

Al firmar este formulario, usted reconoce que nuestra práctica puede usar y divulgar sobre usted para operaciones de tratamiento, pago y atención médica.
Tiene derecho a solicitar que restrinjamos cómo se usa o divulga la información de salud del paciente sobre usted para el tratamiento, el pago o las operaciones de atención médica

No podemos discutir su información de salud con nadie más que usted, a menos que nos autorice a hacerlo.
Enumere a continuación los nombres de las personas con las que autoriza a nuestra oficina a hablar sobre su información médica.

Consentimiento para correo electrónico o mensaje de texto para recordatorios de citas y otras comunicaciones de atención médica.
Si lo aprueba, podemos comunicarnos con usted por correo electrónico o mensajes de texto para recordarle una cita o brindarle recordatorios o información de salud general.
Entiendo que una vez que he dado mi consentimiento para recibir comunicaciones por mensaje de texto o correo electrónico, aún tengo derecho a revocar el consentimiento en cualquier momento.

El número de celular que autorizo para recibir mensajes de texto para recordatorios de citas e información general de salud es

La dirección de correo electrónico que autorizo para recibir mensajes para recordatorios de citas e información general de salud es:

Or

Revocación: utilice esta área para documentar la revocación de una forma de comunicación anterior.

Por el presente revoco mi solicitud de recibir recordatorios de citas futuras para actualizaciones de atención médica por mensaje de texto

Por el presente revoco mi solicitud de recibir recordatorios de citas futuras para actualizaciones de atención médica por correo electrónico


CONSENTIMIENTO PARA EL USO DE LA INFORMACION MEDICA

Aviso al paciente:
Al firmar este formulario, nos otorga su consentimiento para usar y divulgar su información médica protegida con fines de tratamiento, diversas actividades asociadas con el pago y las operaciones de atención médica. Si no hay una copia del aviso que acompaña a este formulario de consentimiento, solicítela. Lo alentamos a que lo lea, ya que proporciona detalles sobre cómo se puede usar o divulgar su información y describe ciertos derechos que tiene con respecto a su información de salud.

Como se indica en nuestro aviso de prácticas de privacidad, nos reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas de privacidad. Si lo hiciéramos, emitiremos un aviso revisado. Dado que se pueden aplicar revisiones a su información de atención médica, tiene derecho a recibir una copia comunicándose con nuestro oficial de privacidad.

Tiene derecho a revocar su consentimiento mediante notificación por escrito a nuestro oficial de privacidad. La revocación no afectará las acciones que ya se tomaron en base a este consentimiento. También debe comprender que, si revoca este consentimiento, podemos negarnos a tratarlo.
Tiene derecho a una copia de este formulario de consentimiento después de haberlo firmado.


Yo haber leído el contenido de este formulario de consentimiento y el aviso de prácticas de privacidad. Entiendo que le doy mi consentimiento para usar y divulgar mi información de atención médica para llevar a cabo actividades de tratamiento, pago y operaciones de atención médica.


AUTORIZACION PARA LA DIVULGACION DE REGISTROS MEDICOS

Para solicitar la divulgación de información médica, complete y firme a continuación

Por la presente autorizo voluntariamente la divulgación de información de mi expediente médico

La razón

La información debe ser proporcionada a:

1. Entiendo que la autorización vencerá el
2. Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento notificando a Nuby Pediatrics por escrito.
3. Entiendo que puedo negarme a firmar esta autorización y que mi negativa no afectará mi capacidad para obtener tratamiento, pago o mi elegibilidad para recibir beneficios.
4. Puedo inspeccionar o copiar cualquier información utilizada o divulgada en virtud de este acuerdo
5. Entiendo que, si la persona u organización que recibe esta información no es un proveedor de atención médica o un plan cubierto por las normas federales de privacidad, la información descrita anteriormente puede volver a divulgarse y ya no estará protegida por estas normas.

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